Фото Depositphotos.com
Готовящиеся депутатами нововведения в ОСМС не решат хронических проблем отечественного здравоохранения, утверждают эксперты.
Обязательное медицинское страхование (ОСМС) традиционно вызывает острые споры. Жалобы на качество услуг, недостаток финансирования и сложность администрирования звучат практически изо всех сфер жизни. Однако именно сейчас, в момент активного обсуждения поправок к закону об ОСМС, темы, которые долго оставались на периферии, выходят на первый план. Бизнесмены жалуются на дублирующие взносы, работники – на неясность перечня услуг, а юристы предлагают коренные изменения системы взносов.
21 мая 2025 года депутаты мажилиса приняли во втором чтении поправки по вопросам обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Документ направлен на рассмотрение в верхнюю палату парламента.
Как пояснила сенатор Гульдара Нурумова, цель законопроекта – улучшить правовую и организационную базу ОСМС. Поправки предусматривают единый пакет базовой медпомощи, который исключит дублирование услуг ГОБМП и ОСМС. Изменения откроют доступ к лечению для безработных и людей в трудной жизненной ситуации, а также введут постепенное изменение ставок государственных взносов.
Также предлагается усилить контроль за медицинскими услугами, особенно в случаях, когда они оказываются без лицензии, и предоставить уполномоченным органам право оперативно реагировать на такие нарушения. Кроме этого, Минздраву проект возвращает надзорные функции – теперь госорган сможет инициировать внеплановые проверки после жалоб или резонансных публикаций в СМИ.
Среди других мер – сохранение важнейших медуслуг в госпрограмме, снижение верхнего порога отчислений для ОСМС с 50 до 20 МЗП для работников и 40 – для работодателей. Также изменения включают в себя продление права на медпомощь до шести месяцев при временном прекращении взносов, при условии, если человек непрерывно платил их в течение пяти лет. Приняты и меры по повышению прозрачности – от обязательной публикации данных о финансах до возврата средств при нарушениях условий договора.
Двойная ставка, один гипс
По словам предпринимателей, система обязательного медицинского страхования (ОСМС) несправедлива по отношению к тем, кто работает больше. Люди, совмещающие наёмную работу с частным бизнесом, вынуждены платить взносы дважды – и как работники, и как индивидуальные предприниматели.
Глава ТОО Fortune Partners Дана Токмурзина пояснила, что в качестве наёмного работника уплачиваются взносы на ОСМС – с дохода работника в размере 2%, отчисления на ОСМС – оплачиваются за счет работодателя в размере 3% (при этом предельный доход для расчёта платежей не должен превышать 10-кратный МЗП (850 000 тенге в 2025 году). в качестве ИП данный плательщик тоже оплачивает взносы на ОСМС, но не с дохода, а фиксированную сумму взноса в размере 5% от 1,4 МЗП (5950 тенге в 2025 г. в месяц).
"Поскольку это две разные категории объекта обложения, совмещение работы и предпринимательства не освобождает от двойной оплаты, и взносы должны вноситься по каждому виду деятельности отдельно. Исходя из вышеизложенного я плачу за себя ОСМС дважды через юридическое лицо и через ИП. Таких людей возможно не так много, но двойное налогообложение всегда вызывает вопросы", – отметила спикер.
В Национальной палате предпринимателей "Атамекен" отмечают: действительно, если человек уже платит взносы в качестве наёмного работника, было бы справедливо освободить его от взносов как ИП. Ведь индивидуальный предприниматель – это то же физическое лицо, и логично, что оно не должно нести двойную нагрузку. Однако, по данным палаты, официальных обращений с таким предложением от бизнеса пока не поступало.
Тем не менее НПП поддерживает идею освобождения ИП от уплаты взносов в том случае, если они уже застрахованы как наёмные работники. В палате считают, что реализовать и администрировать такую норму технически возможно.
На сегодняшний день, согласно законодательству, индивидуальный предприниматель вправе не платить взносы, если он подаст заявление о приостановлении налоговой отчётности или будет признан бездействующим налогоплательщиком. Но для тех, кто активно работает в обеих сферах – и в найме, и в бизнесе – такой вариант невозможен.
Что касается позиции государства, то, по мнению палаты, причина медленного реагирования кроется в ограниченности финансирования системы здравоохранения и нехватке средств на оказание медицинской помощи в рамках ОСМС.
"Около 200 тысяч тенге ежемесячно я отдаю государству в виде налогов и взносов, в том числе на ОСМС, а в случае необходимости предпочитаю обращаться к услугам платной медицины. А зачем я плачу ОСМС, если, как правило, не пользуюсь услугами системы?" – возмущается юрист Мурат Нурмагамбетов, который вынужден платить дважды взносы ОСМС.
О неразберихе с двойным обложением юрист пояснил: "Если, к примеру, у меня два источника дохода – зарплата по работе в штате и доход от деятельности ИП, то я дважды плачу по ставке. Но если я обращусь в больницу, объём помощи не увеличится. Простите, но два гипса, на один перелом не наложат.
Нурмагамбетов отметил также, что казахстанцы в настоящее время платят процент от дохода в абсолютных числах: кто больше получает, тот больше платит. Но на объёме медпомощи это никак не отражается.
О справедливости
Кроме этого юрист предложил два варианта улучшения системы ОСМС в Казахстане. В первом варианте – установление единого размера взноса ОСМС для всех граждан.
"Поскольку все имеют доступ к одинаковому объёму медуслуг, то и взносы должны быть равными для всех. Это позволит устранить несправедливость, связанную с разницей в размере уплаченных взносов, и упростит процесс расчета и уплаты взносов, а главное, придаст большую прозрачность системе".
Во втором варианте – установление дифференцированных размеров взносов на ОСМС, которые зависят от возраста участников.
"Это позволит более точно учитывать различия в медицинских потребностях и расходах на здравоохранение для разных возрастных групп, и сделает систему страхования более справедливой и устойчивой".
В своём проекте он указал возможные уровни дифференцированных взносов по возрасту. По мнению автора идеи, размер взносов для детей и подростков (до 18 лет) должен быть минимальным или полностью субсидироваться государством, как это происходит в настоящее время.
"Молодёжь и взрослые (18-45 лет) имеет свои специфические потребности, такие как репродуктивное здоровье и профилактика инфекционных заболеваний. Размер взносов для этой группы должен быть умеренным, взносы этой группы могут частично субсидировать расходы на медуслуги для детей и пожилых. Люди среднего возраста (45-65 лет) сталкиваются с повышенным риском хронических заболеваний и возрастных изменений. Размер взносов для этой группы должен быть выше, чтобы покрыть расходы на профилактику и лечение этих заболеваний".
По мнению юриста, пожилые люди (старше 65 лет) имеют самые высокие медицинские потребности из-за возраста и связанных с ним хронических заболеваний, поэтому, на его взгляд, размер взносов для этой группы должен быть самым высоким или субсидироваться государством для обеспечения доступности медицинских услуг.
Приведённые выше варианты могут быть реализованы только при сохранении существующего государственного субсидирования медицины, отметил юрист. По его мнению, изменение законодательства в данной сфере существенно улучшит справедливость и эффективность системы, что обеспечит высокое качество медуслуг и повысит удовлетворенность граждан, укрепит доверие к системе ОСМС и улучшит состояние здравоохранения в стране.
Он подчеркнул, что различия в размерах взносов и равный доступ к одинаковым услугам, финансовая нагрузка на низкооплачиваемые категории населения, проблема двойного обложения в законопроекте не решены.
"А вообще я сторонник 100% платной страховой медицины, с господдержкой малоимущих и социально уязвимых слоев населения", – заявил в конце беседы спикер.
Две цели законопроекта
Эксперт в области здравоохранения Эрик Байжунусов согласен с тем, что переданный в сенат законопроект учёл далеко не все недочёты.
"Это связано с тем, что основной предпосылкой для разработки изменений стало поручение главы государства о создании единого пакета медицинских услуг в рамках ОСМС и ГОБМП. О необходимости этого шага мы говорили уже давно", – пояснил он.
По словам спикера, с самого начала внедрения ОСМС стало очевидно, что разделение услуг между двумя пакетами вызывает серьёзную путаницу. Например, одна и та же услуга – диагностика – предоставлялась в рамках ГОБМП, тогда как лечение по её результатам могло частично относиться к ГОБМП и частично – к ОСМС. Реабилитация полностью финансировалась из ОСМС, а паллиативная помощь и другие направления в некоторых случаях вообще предоставлялись только на платной основе.
"Такое дробление сохранялось все последние годы и вызывало обоснованное недовольство как у населения, так и у специалистов. Имело место и дублирование – например, в лекарственном обеспечении: одни препараты входили в перечень ГОБМП, другие – в ОСМС, что затрудняло администрирование и снижало эффективность", – отметил Байжунусов.
Он считает, что поручение президента Казахстана о создании единого пакета было своевременным и абсолютно оправданным. Сейчас эта работа завершена: перечень услуг стал более понятным. В минимальный базовый пакет включены конкретные виды медицинской помощи в рамках ГОБМП, всё остальное охватывает система ОСМС.
Экстренная помощь при угрозе жизни должна быть полностью бесплатной – это не подлежит обсуждению, подчеркнул Байжунусов. Социально значимые заболевания, такие как сердечно-сосудистые, также должны покрываться системой ОСМС или ГОБМП. А вот спорные и второстепенные услуги, например, пластическая хирургия или стоматология, логично оставить в сфере платных и добровольных медицинских услуг.
"Но говорить, что все проблемы решены, рано. Сейчас главное – завершить формирование чётких перечней медицинских услуг: что именно входит в ГОБМП, а что – в пакет ОСМС. Без этого трудно определить, какие услуги и за счёт каких средств должны оплачиваться. Работа в этом направлении продолжается", – заверил Байжунусов.
По его словам, вторая серьёзная проблема возникла ещё при согласовании первого законопроекта: тогда размеры взносов в ОСМС были почти вдвое снижены из-за опасений по поводу нагрузки на бизнес и население. При этом обещали, что ставки вернутся к изначальному уровню после внедрения системы.
"Поэтому нынешние споры о процентах совсем неуместны – фактически законопроект просто возвращает первоначальные параметры", – отметил он.
Эксперт напомнил, что когда взносы и платежи в ОСМС сократили, гарантии остались прежними. Они изначально рассчитывались на больший объём поступлений. В результате образовался дефицит средств, из-за чего пришлось ограничивать объёмы медуслуг, вводить лимиты и линейные шкалы. "Это привело к росту кредиторской задолженности, финансовым трудностям и накоплению долгов фонда перед медицинскими организациями. Ситуация стала угрожать устойчивости фонда".
Новый проект вернул взносы и отчисления к первоначальным размерам. Разработчики полагают, что нововведения позволят закрыть основные проблемы с финансированием. "Эти два ключевых момента и стали основанием для принятия законопроекта", – подытожил Байжунусов.
Новая модель
Законопроект – это пока не реформа. Несмотря на масштабность изменений, нововведения не меняют систему кардинально, а лишь улучшают существующее положение.
"Хочу сразу сказать, что сейчас много мнений, которые предлагают в том числе альтернативы системе страхования. Но альтернативы просто нет. Раньше мы жили по бюджетной модели, вкладывая всё в одну "бочку", и финансировали только из бюджета. Это происходило почти сто лет, и мы хорошо знаем её слабости и ограничения. Только многоканальное финансирование – за счёт обязательного и добровольного страхования, платных услуг и бюджетных средств – делает систему устойчивой. Привязанность к одному источнику всегда чревата коллапсом в условиях экономических кризисов и других факторов. Кто жил в 90-е, наверняка помнит. Поэтому разговоры о необходимости менять модель страхования путём перехода на накопительные виды или частное страхование, чаще всего – проявление незнания и непонимания сути вопроса".
При активной миграции и росте городов ежегодно нужно строить в год по поликлинике, что финансово затратно и малоэффективно. Государству выгодно развивать партнёрство с частными клиниками на уровне ПМСП – без конкуренции сложно повысить качество и доступность помощи, считает эксперт.
"Допуск частников к государственным и страховым средствам уже дал эффект: частные клиники уже значительно превалируют среди поставщиков услуг на уровне ПМСП, они начали закупать дорогостоящие оборудования типа МРТ, КТ – и тем самым доступ к диагностике стал гораздо проще и лучше. По обеспеченности тяжёлым оборудованием Казахстан сейчас опережает многие страны СНГ", – отметил Байжунусов.
Он считает, что если бы система осталась на исключительно государственном бюджете, то государство продолжало бы неэффективно закупать оборудование.
"А сейчас частный сектор стал подспорьем для бюджета. В новом законопроекте, например, предусмотрена передача частникам таких дорогостоящих услуг, как кератопластика, пересадка роговицы, лечение стволовыми клетками – это логично, рынок уже сформировался. Почти вся офтальмология и ЭКО давно в частных руках, и это улучшает качество без дополнительных затрат со стороны государства. Как, например, опыт развития в стране гемодиализа – пациенты довольны, жалоб нет. Поэтому система должна развиваться динамично, расширяя перечень таких услуг. Одновременно важно контролировать рынок, чтобы избежать хаоса".
Эксперт признаёт, что в системе было много недобросовестных поставщиков.
"Раньше, по закону, проверки проводились только по жалобам – внепланово выйти на проверку было почти невозможно. Фонд ОСМС действовал в рамках закона, но его критиковали за то, на что он не имел полномочий. Сейчас контроль возвращён Минздраву, и это важно, потому что медицина – не обычный бизнес. Здесь речь идёт о жизни людей.
Безопасность медицинских услуг должна быть на первом месте. Любой, кто оказывает помощь, должен иметь лицензию, опыт и квалификацию. Ужесточение требований – это не репрессии, а защита граждан. Мы не можем закрывать глаза на шарлатанов".
Байжунусов рассказал, что после таких "медиков" пациенты приходят к врачам с осложнениями, некоторые становятся инвалидами.
"То же самое – с эпидконтролем. Впереди лето, возможны массовые отравления в лагерях и школах. Упрощение контроля – большая ошибка. Одно массовое отравление может иметь тяжёлые последствия. Уже были случаи, и хорошо, что пока только кишечные инфекции".
Эксперт сообщил, что все эти проблемы отражены в Концепции развития здравоохранения, которая разрабатывается Минздравом.
"Сейчас главная задача – построить новую модель здравоохранения, отвечающую современным вызовам. Сегодня система сталкивается со множеством факторов: биологическая безопасность (вспышки новых инфекций), климатические изменения и глобальное потепление, нестабильная мировая и внутренняя экономическая ситуация. Система должна уметь гибко реагировать на эти вызовы, сохраняя доступность и качество медицинской помощи".
Концепция смещает акцент с лечения больных на сохранение здоровья здоровых – через улучшение условий жизни, питания, физической активности, исходя из того, что чем здоровее будет наше общество, тем тем дольше будет продолжительность активной и здоровой жизни казахстанцев. Суть в том, чтобы фокус пошёл на профилактическую медицину и развитие общественного здравоохранения, что требует межсекторального подхода к решению проблем охраны здоровья. Именно это даст долгосрочный положительный эффект, убеждён Байжунусов.
